Blog "Medicina Laboratorial para Médicos"

Flexibilização do jejum para a coleta de perfil lipídico

Em anos recentes o tema da possibilidade de flexibilização do jejum antes da coleta de exames laboratoriais volta e meia ganha destaque, tanto na literatura especializada como na mídia leiga. Os pacientes, naturalmente, se interessam muito em serem dispensados do jejum, especialmente as 12 horas de jejum antes da coleta de lipídeos. E não só isso, o jejum prolongado é arriscado para alguns pacientes, como os diabéticos, ou impraticável para outros, como os bebês e crianças pequenas.

Duas importantes entidades europeias, a European Atherosclerosis Society e a European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, criaram uma força de trabalho conjunta, liderada por Nordestgaard, para a produção de um posicionamento baseado em evidências atuais sobre a questão, abrangendo tanto as implicações clínicas como as laboratoriais para o uso de amostras coletadas com e sem jejum para a dosagem do perfil lipídico, com novos pontos de corte propostos para as amostras coletadas sem a observação de jejum.Passo a enumerar alguns pontos chave do documento.

Dados observacionais mostraram que as  diferenças máximas entre amostras coletadas aleatoriamente (1 a 6 horas após a última refeição) e amostras em jejum (8 a 12 horas) não se mostraram clinicamente significativas:

-       26 mg/dL de variação para triglicerídeos

-       8 mg/dL para colesterol total, colesterol LDL e colesterol não-HDL

-       Sem diferença significativa para colesterol HDL, apolipoproteína A-1, apolipoproteína B e lipoproteína (a).

A prática clínica generalizada no Brasil tem sido a coleta de amostras em jejum por pelo menos 8 horas (e idealmente até 12 horas), de forma a permitir o cálculo mais acurado de colesterol LDL e para permitir o uso de parâmetros de intervenção clínica originados de estudos randomizados que utilizaram amostras coletadas em jejum. Contudo, para crianças e adultos que seguem uma dieta estável, os níveis medidos ou calculados de Colesterol LDL, com ou sem jejum, se mostraram muito semelhantes, com a exceção de pacientes em dietas muito ricas em lipídeos ou portadores de hipertrigliceridemia.

A diretriz de 2013 de American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) não requer jejum para a estimativa de risco cardiovascular. Há vantagens para os pacientes, e há crescentes evidências de que os níveis colesterol não-HDL e apolipoproteína B coletados sem jejum se correlacionam melhor ao risco de eventos cardiovasculares antes e depois do uso de estatinas em grandes estudos populacionais. Esta diretriz recomenda que a primeira avaliação seja feita em jejum antes do início das estatinas com a finalidade de calcular os níveis de colesterol LDL e quando os níveis de colesterol não HDL se mostram acima de 220 mg/dL ou triglicerídeos se mostram acima de 500 mg/dL, níveis que podem estar associados a anomalias genéticas ou a causas secundárias de hipertrigliceridemia.

Já no posicionamento de consenso das entidades europeias objetiva-se melhorar a adesão dos pacientes por meio da liberação do jejum para a dosagem de perfil lipídico para: avaliação inicial, estimativa de risco cardiovascular, crianças, diabéticos, idosos, pacientes em tratamento com dose estável de estatinas e caso seja a preferencia do paciente.

A dosagem em jejum pode ser indicada para o diagnóstico preciso de uma dislipidemia:  triglicerídeos acima de 400 mg/dL, pacientes que tiveram pancreatite, crianças antes de tratamento, antes de iniciar o uso de medicamentos que causam hipertrigliceridemia ou para coleta simultânea de outros analito que requerem jejum (por exemplo, glicemia).

Reconhece-se um risco potencial de erros de classificação no que tange a decisões para o tratamento com estatinas, mas considera-se que alterações discretas do perfil lipídico com e sem jejum afetam relativamente poucos indivíduos.  Excetuam-se os níveis limítrofes de colesterol LDL, os quais são significativamente menores de 1 a 6 horas após uma refeição, especialmente em diabéticos.  É interessante considerar que os níveis mais baixos de colesterol LDL relacionam-se também  à hemodiluição da ingestão livre de líquidos, e ocorre também quando o jejum permite a ingestão de água.

 Os valores de corte para valores anormais recomendados para os laudos são:

-       Triglicerídeos                       ≥175 mg/dL

-       Colesterol Total       ≥190 mg/dL

-       Colesterol LDL                      ≥115 mg/dL

-       Colesterol VLDL        ≥35 mg/dL

-       Colesterol não – HDL          ≥ 150 mg/dL

-       Lipoproteína (a)       ≥50mg/dL

-       Apoliproteína B        ≥100 mg/dL

-       Apoliproteína A-1    ≥125 mg/dL

 Foram também estabelecidos valores extremos para que o paciente seja referenciado para uma investigação clínica especializada:

-       - Triglicerídeos         ≥ 880 mg/dL (quilomicronemia com risco de pancreatite)

-       Colesterol LDL                      ≥ 500 mg/dL (hipercolesterolemia homozigótica familial associada a altíssimo risco cardiovascular)

-       LDL-C >190 mg/dL em adultos ou >155 mg/dL em crianças (hipercolesterolemia heterozigótica familial associada a alto risco cardiovascular)

-       Lipoproteína (a) >150 mg/dL ( risco muito elevado de eventos cardiovasculares e estenose de valva aórtica)

-       LDL-C

-       HDL-C

 A dispensa do jejum vem ganhando popularidade, mas será lenta a menos que os médicos solicitantes adotem as recentes diretrizes de classificação de pacientes em quatro grupos para indicação de estatinas. Todos os pacientes com eventos cardiovasculares, com ou sem alterações nos lipídeos podem ser monitorizados com amostras sem jejum. Na ausência de doença prévia ou diabetes, o uso de amostras sem jejum é aceitável, uma vez que a estimativa de risco para 10 anos ou mais se baseia em níveis de Colesterol Total e Colesterol HDL, os quais são muito similares com e sem jejum. Neste caso a intensidade do tratamento é vinculada à estimativa de risco e não aos níveis de lipídeos isoladamente. O ponto de corte ≥190 mg/dL para a decisão de tratamento sem jejum pode ser utilizada, mas os níveis reais podem ser 10 a 30 mg/dL inferiores na dependência dos níveis de triglicerídeos com ou sem jejum.

 Nas situações nas quais o paciente não apresenta nenhuma outra indicação para tratamento, pode ser interessante coletar a amostra em jejum. E deve haver respeito por parte do laboratório às preferencias do médico e do paciente.

 As sociedades responsáveis pela nova diretriz reconhecem a complexidade da mudança de paradigma em outras populações e em outros países, mas sugerem que os hospitais universitários comecem a utilizar os perfis lipídicos sem necessidade de jejum e os respectivos pontos de corte, e que as sociedades nacionais de patologistas clínicos, generalistas e especialistas (cardiologistas, endocrinologistas) procedam à adaptação local da diretriz. A mídia deve ser estimulada a divulgar a possibilidade de flexibilização do jejum.

 As sociedades responsáveis pela nova diretriz reconhecem a complexidade da mudança de paradigma em outras populações e em outros países, mas sugerem que os hospitais universitários comecem a utilizar os perfis lipídicos sem necessidade de jejum e os respectivos pontos de corte, e que as sociedades nacionais de patologistas clínicos, generalistas e especialistas procedam à adaptação local da diretriz. A mídia deve ser estimulada a divulgar a possibilidade de flexibilização do jejum.

O trabalho integral vale a pena e está disponível online e também anexo a esta postagem.

Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S, et al., on behalf of the European Atherosclerosis Society (EAS) and the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) Joint Consensus Initiative. Fasting is Not Routinely Required for Determination of a Lipid Profile: Clinical and Laboratory Implications Including Flagging at Desirable Concentration Cut-Points. – A Joint Consensus Statement From the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Eur Heart J 2016;Apr 26:[Epub ahead of print].

DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw152ehw152

First published online: 26 April 2016