Dímero D: exame simples pode alertar para o agravamento da COVID-19
O Dímero D é um dos principais marcadores do processo inflamatório decorrente da Covid-19, conforme estudo divulgado em 2021. Também chamado de “D-dímero”, ele é formado no processo de degradação da fibrina (principal componente dos coágulos sanguíneos) e pode ser medido por meio de um simples exame de sangue. A alteração desse marcador independe da fase da Covid-19, podendo elevar desde o estágio inicial, momento em que os sintomas não são severos e que outros marcadores de coagulação, como a contagem de plaquetas, tempo de protrombina (PT) e tempo de tromboplastina parcial (PTT), ainda permanecem inalterados.
Segundo dados da Associação Médica Brasileira, os níveis de Dímero D são particularmente altos em pacientes gravemente doentes, em UTI e entre os não-sobreviventes, o que sugere que ele possa ser um marcador de prognóstico da COVID-19 e deve ser inicialmente solicitado para todos os pacientes hospitalizados. A associação entre o aumento do Dímero D e a COVID-19 grave pode ser explicada, em parte, pela interação entre resposta inflamatória e a ativação da coagulação. Sob essa perspectiva, os níveis de Dímero D podem representar um indicador da gravidade da COVID-19, mas estudos adicionais ainda são necessários.
A identificação de alterações no Dímero D pode orientar o tratamento dos pacientes com anticoagulantes, a fim de evitar a trombose nos alvéolos. O laboratório Lustosa disponibiliza o exame.
Importante ressaltar que a utilização do Dímero D na prática clínica é baseada no excelente valor preditivo negativo para a exclusão de fenômenos trombóticos, e não para diagnóstico destes eventos. Seu comportamento em outras condições clínicas ainda é pouco conhecido e níveis alterados poderão ser encontrados em indivíduos fora do contexto da COVID-19. Os ensaios laboratoriais para a dosagem do Dímero D variam amplamente em relação ao anticorpo utilizado. Portanto, níveis alterados de Dímero-D devem sempre ser avaliados com cautela.
Dímero D e formação de coágulos
De acordo com o diretor técnico do Laboratório Lustosa, Adriano Basques, o processo inflamatório que envolve o endotélio vascular alveolar, mesmo nos estágios iniciais, pode desencadear a formação de coágulos pulmonares. “Esses pequenos trombos podem não ser detectados facilmente nas tomografias computadorizadas, devido ao seu pequeno tamanho. Se não tratada, a inflamação intensa ou a tempestade de citocinas pode fazer com que a extensão dos trombos pulmonares se torne maior, o que clinicamente se apresentaria como agravamento da insuficiência respiratória e, radiologicamente, como defeitos de perfusão”, observa.
Adriano explica que essa alteração é chamada de Síndrome CAHA (Anormalidades Hemostáticas Associadas à COVID-19) e cerca de 70% dos casos não tratados evoluem para severidade. “O vírus SARS-CoV-2 causa inflamação pulmonar em todos os pacientes que progridem para a tempestade de citocinas nos casos mais graves. O processo inflamatório na camada mais fina que reveste os vasos sanguíneos alveolares desencadeia a ativação da coagulação com o conceito de imunotrombose bem estabelecido na literatura”, aponta o farmacêutico-bioquímico.
“Por se tratar de uma doença que inicia na lesão do endotélio vascular, vários marcadores laboratoriais podem ser utilizados para avaliação desta disfunção, como atividade do fator de Von Willebrand, selectinas, micropartículas por exemplo. Porém, o Dímero D é um marcador de hipercoagulabilidade disponível e de fácil acesso, que pode aparecer logo no início da doença”, complementa o especialista.
CAHA
No estágio 1 da CAHA, o paciente apresenta sintomas não graves e pode estar internado ou em casa. O Dímero D apresenta-se elevado (duas a três vezes acima do normal), tempo de protrombina (TP) normal, tempo de tromboplastina parcial (PTT), contagem plaquetária e fibrinogênio normais ou elevados. A trombose venosa detectada por ultrassom pode não estar presente, pois os trombos nesse estágio podem estar limitados ao sistema microvascular pulmonar. De acordo com as recomendações atuais, esses pacientes devem receber heparina profilática na ausência de contraindicações. Dada ao agravamento rápido relatado em muitos pacientes após esse estágio, o monitoramento regular (uma vez ao dia por 5-7 dias), do Dímero D, PT e contagem de plaquetas podem ser recomendados.
No estágio 2 da CAHA, o paciente pode desenvolver sintomas mais graves e requer cuidados intensivos. Esses pacientes teriam um Dímero D marcadamente elevado (três a seis vezes acima do normal), contagem de plaquetas levemente reduzida (entre 100-150 x 109 / L) e pequeno prolongamento no TP, durante a tromboprofilaxia. Esses pacientes podem ter sinais observados na tomografia computadorizada devido a trombos ou êmbolos pulmonares. Eles também podem ter TVP assintomática nos membros inferiores, significando uma extensa ativação da coagulação. Uma vez detectados os trombos, é prática padrão tratar esses pacientes com anticoagulação terapêutica (dose total).
No estágio 3 da CAHA, o paciente COVID-19 está com piora clínica e há necessidade de suporte intensivo. Os parâmetros laboratoriais apresentam o Dímero D muito mais elevado (acima de seis vezes o normal), trombocitopenia mais significativa, prolongamento acentuado do TP e PTT e diminuição do fibrinogênio. Nesta fase, provavelmente há trombos pulmonares e sistêmicos extensos, incluindo coagulação intravascular disseminada em alguns pacientes. A intensificação da terapia antitrombótica de acordo com o estágio 2 em combinação com várias outras medidas experimentais às vezes pode ser eficaz no estágio 3. Alguns autores aventam a hipótese que os danos em outros órgãos ocorrem por desprendimento de fragmentos de coágulos e oclusão da circulação (embolia), comprometendo as funções vitais (fígado e rins).
Dímero D e trombose
A elevação de Dímero D pode ser indicativo de outras doenças como Trombose Venosa Profunda (TVP), coagulação intravascular disseminada, cirurgia, trauma ou infecção recente. Quanto maior a quantidade de Dímero-D circulante, significa alterações no processo de coagulação.
A TVP, por exemplo, conforme a Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV), é causada pela coagulação do sangue no interior das veias – vasos sanguíneos que levam o sangue de volta ao coração – em um local ou momento não adequados. As veias mais comumente acometidas são as dos membros inferiores (cerca de 90% dos casos). Os sintomas mais comuns são a inchaço e a dor, vermelhidão e pele quente.
Segundo o diretor do Lustosa, quem sentir algum desses sintomas deve procurar um médico angiologista ou um serviço de urgência relatando os sintomas e a rotina de trabalho, para que o profissional de saúde solicite exames mais detalhados, como um Duplex Scan, que permite a verificação da anatomia e do funcionamento das artérias e veias. Evite massagens e drenagens nestes locais pois podem favorecer o deslocamento do trombo, causando embolia.
O estado de ativação da coagulação ou hipercoagulabilidade pode ser identificado também por meio de exames laboratoriais, como o Dímero D.
Segundo a SBACV, a TVP é mais frequente em pessoas portadoras de certas condições predisponentes, como o uso de anticoncepcionais ou tratamento hormonal, tabagismo, presença de varizes, pacientes com insuficiência cardíaca, tumores malignos, obesidade ou com história prévia de trombose venosa.
